Sindrome de Sinding-Larsen-Johansson: o que e e como tratar

O filho ou a filha volta do treino com dor logo abaixo da rodela. Nao e um trauma especifico, nao houve queda, nao houve colisao. A dor simplesmente foi aparecendo, aos poucos, durante os saltos e as corridas, e agora esta presente em qualquer atividade que exija dobrar o joelho com forca. Os pais pesquisam, chegam ao nome de Osgood-Schlatter, mas o medico aponta para um ponto diferente no joelho: o polo inferior da patela, e nao a tuberosidade tibial. O nome do que esse adolescente tem e menos conhecido, mas igualmente relevante: sindrome de Sinding-Larsen-Johansson.

A sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e uma apofisite do polo inferior da patela, ou seja, uma inflamacao cronica na regiao onde o tendao patelar se insere na parte de baixo da rodela. Ela acomete predominantemente adolescentes entre 10 e 14 anos que estao em pleno estirao de crescimento e praticam esportes com alta demanda de saltos, corridas e mudancas de direcao. Assim como a doenca de Osgood-Schlatter, ela esta relacionada ao desequilibrio entre o crescimento osseo rapido e a sobrecarga mecanica imposta ao esqueleto ainda imaturo.

Apesar de ser uma condicao bem delimitada e com excelente prognostico, a sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e frequentemente confundida com outras causas de dor anterior no joelho, o que atrasa o diagnostico e o tratamento adequado. Conhece-la em detalhe faz toda a diferenca para que o jovem atleta retorne ao esporte com seguranca e sem recorrencias.

No blog do Dr. Itamar Neto, ortopedista especialista em joelho em Brasilia, voce vai entender o que e a sindrome de Sinding-Larsen-Johansson, por que ela ocorre, como identificar os sintomas, como o diagnostico e feito, quais sao as opcoes de tratamento e o que esperar da recuperacao. Continue lendo.

O que e a sindrome de Sinding-Larsen-Johansson?

A sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e uma apofisite por tracao, termo que descreve a inflamacao cronica de uma apofise ossea submetida a forcas repetitivas de tensao. A apofise em questao e o polo inferior da patela, ponto de insercao proximal do tendao patelar.

Durante o estirao de crescimento, o centro de ossificacao do polo inferior da patela ainda nao esta completamente consolidado. Trata-se de uma cartilagem de crescimento imatura, biologicamente mais fragil e muito mais vulneravel a tracao repetitiva do que o osso adulto ja mineralizado. Cada vez que o quadriceps se contrai com forca, como ocorre em saltos, corridas e agachamentos, o tendao patelar exerce uma tracao intensa sobre esse polo ainda imaturo. Quando essa sobrecarga e cronica e supera a capacidade de adaptacao do tecido, surgem microavulsoes, edema local e inflamacao na regiao, configurando o quadro clinico da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson.

O nome da condicao e uma homenagem a dois medicos que a descreveram de forma independente no inicio do seculo XX: o noruegues Christian Magnus Falsen Sinding-Larsen, em 1921, e o sueco Sven Christian Johansson, em 1922. Apesar de reconhecida ha mais de um seculo, ela continua sendo subdiagnosticada na pratica clinica cotidiana.

Quem e mais afetado?

A sindrome de Sinding-Larsen-Johansson acomete tipicamente adolescentes entre 10 e 14 anos, com pico de incidencia por volta dos 11 e 12 anos nas meninas e dos 12 e 13 anos nos meninos, reflexo das diferentes cronologias de maturacao ossea entre os sexos. Meninos sao afetados com maior frequencia, possivelmente por participar mais de esportes de impacto nessa faixa etaria.

Os perfis de maior risco incluem:

• Adolescentes que praticam modalidades com alta carga de saltos e corridas: futebol, basquete, volei, atletismo, ginastica artistica e artes marciais

• Jovens que passaram recentemente por um estirao de crescimento acelerado, momento em que o desequilibrio entre osso e musculo e mais intenso

• Atletas que aumentaram abruptamente o volume ou a intensidade dos treinos sem progressao gradual adequada

• Adolescentes com quadriceps encurtado, que gera tensao aumentada sobre o tendao patelar mesmo em atividades de menor intensidade

 

A condicao pode acometer os dois joelhos simultaneamente, embora em graus diferentes. A bilateralidade deve ser investigada mesmo quando o paciente so se queixa de um lado.

Causas e mecanismo de lesao

O mecanismo central da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e o desequilibrio entre a carga mecanica aplicada ao polo inferior da patela e a capacidade de tolerancia desse tecido ainda imaturo. Alguns fatores amplificam esse desequilibrio:

Crescimento osseo acelerado

Durante o estirao de crescimento, os ossos crescem mais rapidamente do que os musculos e tendoes conseguem acompanhar. Isso cria um estado de encurtamento relativo do quadriceps, que tensiona o tendao patelar mesmo em repouso. O polo inferior da patela, ainda nao ossificado por completo, absorve essa tensao de forma desfavoravel.

Sobrecarga cronica repetitiva

Cada salto, sprint ou chute impoe uma forca substancial sobre o polo inferior da patela. Quando essa carga e repetida centenas de vezes por sessao de treino, sem tempo adequado de recuperacao entre os estimulos, o tecido apofisario nao consegue se reparar no ritmo em que e danificado.

Desequilibrio muscular e encurtamento

Quadriceps pouco desenvolvidos, isquiotibiais encurtados e panturrilhas rigidas alteram a distribuicao de forcas no mecanismo extensor do joelho, concentrando tensao no polo inferior da patela durante os movimentos. A avaliacao da flexibilidade e do equilibrio muscular e parte essencial da investigacao diagnostica.

Sintomas: como identificar a sindrome de Sinding-Larsen-Johansson

O sintoma principal e a dor localizada no polo inferior da patela, aquele ponto logo abaixo da rodela, exatamente onde o tendao patelar comeca. Essa dor tem caracteristicas clinicas que ajudam a identificar a condicao:

• Piora durante e apos atividades fisicas com impacto: corrida, saltos, agachamentos e subir escadas sao as situacoes mais frequentemente relatadas

• Melhora com o repouso, mas retorna ao retomar a atividade

• Dor a palpacao do polo inferior da patela: o ponto e bem localizado e reproduzivel ao toque direto

• Inchazo discreto na regiao anterior do joelho, logo abaixo da rodela

• Rigidez matinal leve, que costuma melhorar nos primeiros minutos apos o inicio do movimento

• Em casos mais avancados, dor ao pressionar diretamente o polo inferior da patela com o dedo, mesmo fora da atividade fisica

 

A mobilidade do joelho em si geralmente esta preservada. O adolescente nao tem travamento, nao apresenta instabilidade e consegue realizar a maioria dos movimentos cotidianos sem dificuldade significativa, o que as vezes leva pais e treinadores a subestimar o problema.

Sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e Osgood-Schlatter: qual a diferenca?

Essa e uma das diferenciacoes mais importantes a ser feita no consultorio, porque as duas condicoes afetam a mesma faixa etaria, tem o mesmo mecanismo de lesao e sintomas parecidos, mas acometem pontos anatomicos diferentes do joelho. 

A sindrome de Sinding-Larsen-Johansson acomete o polo inferior da patela, a parte de baixo da rodela, onde o tendao patelar comeca. Ja a doenca de Osgood-Schlatter acomete a tuberosidade tibial anterior, o proeminente osseo no topo da canela, onde o tendao patelar termina. Em outras palavras, as duas condicoes afetam extremidades opostas do mesmo tendao.

Uma forma pratica de diferenciar: ao palpar o joelho do adolescente, a dor da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson se concentra abaixo da rodela, enquanto a dor de Osgood-Schlatter se localiza alguns centimetros abaixo, na saliencia ossea da tíbia. Nos casos em que as duas condicoes coexistem no mesmo paciente, o tendao patelar esta sendo sobrecarregado em ambas as insercoes simultaneamente, o que exige atencao redobrada no tratamento.

Tambem e importante diferenciar a sindrome de Sinding-Larsen-Johansson da sindrome do joelho do saltador (tendinopatia patelar) que afeta adultos e adolescentes mais velhos com o esqueleto ja maduro. Na sindrome do joelho do saltador, o mecanismo nao e apofisitico: o problema esta nas fibras do tendao em si, e nao na cartilagem de crescimento da patela.

Como e feito o diagnostico?

O diagnostico da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e predominantemente clinico. O ortopedista realiza uma anamnese detalhada investigando a idade do paciente, a modalidade esportiva praticada, o ritmo de crescimento recente e a descricao precisa da dor. O exame fisico inclui palpacao sistematica do polo inferior da patela, avaliacao da forca e flexibilidade do quadriceps e isquiotibiais e testes funcionais com o joelho em carga.

Os exames de imagem complementam o diagnostico e sao uteis para avaliar a extensao do comprometimento:

• Radiografia do joelho: pode revelar irregularidade e fragmentacao no polo inferior da patela, com calcificacoes heterogeneas na regiao. Em casos mais avancados, e possivel identificar um fragmento osseo solto. A radiografia tambem afasta outras causas de dor como fraturas, tumores osseos e alteracoes estruturais

• Ultrassonografia: util para avaliar o estado do tendao patelar na insercao proximal, identificar edema nos tecidos moles e detectar calcificacoes nao visiveis na radiografia

• Ressonancia magnetica: indicada nos casos atipicos ou com suspeita de lesao estrutural associada. Permite visualizar o edema osseo no polo inferior da patela, o estado do tendao patelar e afastar condicoes como condromalacia patelar e lesoes ligamentares

 

Vale destacar que a radiografia pode ser normal nos estadios iniciais da condicao. Quando a suspeita clinica e forte mas os exames de imagem sao inconclusivos, a ultrassonografia dinamica e a ressonancia magnetica oferecem informacoes complementares importantes para fechar o diagnostico.

Estadiamento: existe graduacao da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson?

A sindrome de Sinding-Larsen-Johansson pode ser estratificada em estadios de acordo com os achados radiologicos, o que auxilia no planejamento do tratamento e na estimativa do prognostico:

• Estadio I: calcificacao incipiente no polo inferior da patela, visivel apenas a ultrassonografia ou ressonancia. Radiografia pode ser normal

• Estadio II: calcificacao visivel na radiografia, com irregularidade no polo inferior da patela. Fragmentacao ainda nao presente

• Estadio III: fragmentacao ossea no polo inferior da patela, com fragmentos de tamanho variavel

• Estadio IV: coalescencia dos fragmentos e eventual incorporacao ao polo inferior da patela com o fechamento das placas de crescimento

 

A maioria dos pacientes se recupera completamente independentemente do estadio radiologico, desde que o tratamento seja conduzido de forma adequada e o retorno a atividade seja feito de maneira progressiva.

Tratamento da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson

O tratamento da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e essencialmente conservador. A cirurgia e uma excecao rara. O objetivo nao e apenas aliviar a dor, mas permitir que o polo inferior da patela se consolide adequadamente enquanto o adolescente continua se desenvolvendo fisicamente.

Reducao ou suspensao das atividades de alto impacto

Na fase aguda, com dor intensa durante qualquer atividade, e necessario reduzir ou suspender temporariamente os esportes que envolvem saltos, corridas e agachamentos profundos. Isso nao significa repouso absoluto: atividades de baixo impacto como natacao e ciclismo leve costumam ser bem toleradas e ajudam a manter o condicionamento fisico enquanto o polo inferior da patela se recupera.

Fisioterapia

A fisioterapia e a base do tratamento conservador da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson. O protocolo inclui alongamento do quadriceps e dos isquiotibiais para reduzir a tensao sobre o polo inferior da patela, exercicios de fortalecimento excentrico e isometrico do quadriceps para melhorar a absorcao de carga pelo mecanismo extensor, fortalecimento dos musculos do quadril para melhorar a cadeia cinetica e reduzir a sobrecarga distal, treino de propriocepcao e controle neuromuscular e recursos como gelo terapeutico e ultrassom para controle da inflamacao local.

Gelo e crioterapia

A aplicacao de gelo no polo inferior da patela por 15 a 20 minutos apos os treinos ou nos episodios de dor aguda ajuda a controlar o processo inflamatorio local. E uma medida simples, de baixo custo e que pode ser feita em casa como parte do protocolo de autocuidado.

Joelheira e taping

Joelheiras com cinta infrapatelar ou bandagem funcional (taping) ao redor do tendao patelar ajudam a redistribuir a tracao sobre o polo inferior da patela durante as atividades, reduzindo a dor e permitindo que o adolescente participe de algumas atividades com menor desconforto. Sao recursos uteis na fase de transicao para o retorno esportivo.

Medicacao para controle da dor

Analgesicos e anti-inflamatorios podem ser prescritos pelo ortopedista para controle da dor nas fases de maior intensidade. O uso deve ser criterioso, pelo tempo necessario e com orientacao medica. Nao substituem as demais medidas terapeuticas.

Tratamento cirurgico

A cirurgia e excepcionalmente rara na sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e fica reservada para casos em que um fragmento osseo livre persiste sintomatico mesmo apos o fechamento das placas de crescimento. Nesses casos, a remocao do fragmento por artroscopia ou cirurgia aberta e o procedimento de escolha, com excelente resultado.

Prognostico: a sindrome de Sinding-Larsen-Johansson tem cura?

Sim, e essa e uma das noticias mais importantes para tranquilizar pais e pacientes. A sindrome de Sinding-Larsen-Johansson resolve-se espontaneamente na grande maioria dos casos com o fechamento das placas de crescimento, o que ocorre entre os 14 e os 16 anos dependendo do individuo. Apos esse ponto, o polo inferior da patela esta completamente ossificado e nao e mais vulneravel a apofisites por tracao.

Com tratamento adequado, a maioria dos adolescentes retorna ao esporte em poucas semanas a meses, dependendo da intensidade dos sintomas e do estadio radiologico. O retorno progressivo, com aumento gradual da carga e monitoramento continuo dos sintomas, e a estrategia que mais reduz o risco de recidiva.

Em alguns casos, uma proeminencia ossea residual pode permanecer visivelmente palpavel no polo inferior da patela mesmo apos a resolucao dos sintomas. Isso nao representa problema clinico e nao limita a funcao articular.

E possivel prevenir a sindrome de Sinding-Larsen-Johansson?

Nao e possivel evitar completamente o estirao de crescimento nem a predisposicao biologica que ele cria. Mas algumas medidas reduzem significativamente o risco de desenvolvimento da sindrome de Sinding-Larsen-Johansson e de outras apofisites do joelho:

• Progressao gradual do volume e da intensidade dos treinos, respeitando o tempo de adaptacao do esqueleto em crescimento

• Rotina regular de alongamento do quadriceps, isquiotibiais e panturrilhas

• Fortalecimento equilibrado dos musculos da coxa e do quadril desde o inicio da pratica esportiva

• Uso de calcado adequado com amortecimento para a modalidade praticada

• Atencao dos pais e treinadores a dores persistentes no joelho em adolescentes, tratando-as como sinal de alerta e nao como frescura ou consequencia inevitavel do esporte

 

Quando procurar um especialista em joelho?

Se o seu filho ou filha tem entre 10 e 14 anos, pratica esportes regularmente e esta se queixando de dor logo abaixo da rodela que piora com o treino e melhora com o repouso, nao adie a avaliacao ortopedica. A sindrome de Sinding-Larsen-Johansson tratada precocemente tem resolucao mais rapida e menor risco de complicacoes como fragmentacao ossea sintomatica.

O diagnostico precoce tambem e importante para diferenciar a sindrome de Sinding-Larsen-Johansson de outras condicoes que causam dor anterior no joelho em adolescentes, como a doenca de Osgood-Schlatter, a condromalacia patelar e, mais raramente, tumores osseos benignos que podem ter apresentacao semelhante.

O Dr. Itamar Neto, ortopedista e traumatologista especialista em joelho em Brasilia, atende pacientes de todas as idades, incluindo adolescentes com apofisites e outras condicoes proprias do esqueleto em crescimento. O atendimento e personalizado, com avaliacao clinica completa, exames de imagem direcionados e tratamento individualizados para que o jovem atleta retorne ao esporte com seguranca e sem recidivas. Agende sua consulta!